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Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela

versión impresa ISSN 0048-7732

Rev Obstet Ginecol Venez v.67 n.1 Caracas ene. 2007

 

Correlación del perfil biofísico y del equilibrio ácido-base en pacientes de alto riesgo obstétrico

Dra. Carmen E. Hernández*

* Médico especialista de la Maternidad “Concepción Palacios”.

RESUMEN

Objetivo: Determinar la relación entre las variables biofísicas fetales y el equilibrio ácido base de la muestra de sangre arterial y venosa del cordón umbilical.

Métodos: Estudio clínico prospectivo en 50 pacientes con criterio de alto riesgo obstétrico, que ingresaron con indicación de cesárea segmentaria. Se les realizó perfil biofísico fetal, según los criterios de Manning y col., estimación del volumen de líquido amniótico por el método de Phelan.

Posterior al pinzamiento del cordón umbilical, se obtuvo muestras de sangre arterial y venosa para el análisis de equilibrio ácido base fetal.

Ambiente: Sala de partos de la Maternidad “Concepción Palacios”, Caracas.

Resultados: Se dividieron en dos grupos de acuerdo a la puntuación total del perfil biofísico, el punto de corte fue el valor de 6 y se correlacionó con los parámetros bioquímicos. Se observó acidosis metabólica tanto a nivel arterial como venoso en el grupo con perfil menor a 6 puntos, significativas en los parámetros de pH, presión de oxígeno, presión de CO2 y de bicarbonato. El pH fetal en relación con la ausencia de cada una de las variables, presentó reducción y fue marcada cuando la variable afectada fueron los movimientos corporales fetales. Se observó alta sensibilidad y especificidad, pudiendo detectar un 84 % de fetos con sufrimiento fetal, asimismo, cuando se clasificó un feto sin sufrimiento por perfil biofísico fue cierto en el 74 %.

Conclusiones: Se encontró una importante correlación entre perfil biofísico fetal y equilibrio ácido base. La primera variable alterada fue la reactividad cardíaca fetal, con variaciones discretas en los valores de pH fetal. La ausencia de movimientos corporales fetales, con valores menores de pH fetal, se asoció a hipoxia severa y a grados de hipercapnia e hipoxemia. El pH arterial se utilizó como estándar de oro para cada variable por separado.

Palabras clave: Equilibrio ácido base. Perfil biofísico fetal.

SUMMARY

Objective: To determine the relation between the fetal biophysical variables and the acid base status of the arterial and venous blood sample of the umbilical cord.

Methods: Clinical prospective study in 50 patients with criteria of obstetrical high risk, admitted with indication of cesarean section. A fetal biophysical profile according to Manning and col., and assessment of amniotic fluid volume by the Phelan method were performed. After clamping the umbilical cord, arterial and venous blood samples were obtained for analysis of acid base status.

Setting: Delivery room at the Maternidad “Concepción Palacios”, Caracas.

Results: Patient were allocated into two groups according to the total score of the biophysical profile, with a cut point value of 6 and it was correlated with the biochemical parameters. Metabolic acidosis was observed both in arterial and venous blood in the group with score smaller than 6 points, significant in pH, pressure of oxygen, CO2 pressure and bicarbonate. Fetal pH in relation to absence of each one of the variables, showed decrease that was marked when the affected variable was the fetal corporal movements. High sensitivity and specificity was observed, being able to detect a 84 % of fetuses with fetal distress, also, when a healthy fetus was identified by biophysical profile it is certain in 74 %.

Conclusions: A strong relationship between fetal biophysical profile and acid base status was found.

The first altered variable was the fetal cardiac reactivity, with low variations in pH values. The absence of fetal corporal movements, with low values of fetal pH, was associated to severe hypoxia and several degrees of hypercapnia and hypoxemia. Arterial pH was used separately like gold standard for each variable.

Key words: Acid base status. Fetal biophysical profile.

INTRODUCCIÓN

Hasta hace algún tiempo, le era inaccesible al clínico, el feto en su medio ambiente intrauterino.

La vigilancia fetal dependía de marcadores clínicos inespecíficos, como eran el registro del ritmo de crecimiento del fondo del útero, la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal en forma intermitente con estetoscopio y la observación y presencia de meconio en el líquido amniótico al momento de romperse las membranas, parámetros estos que dan indicios imprecisos para predecir o evaluar el bienestar fetal.

La creación y el perfeccionamiento de métodos diagnósticos específicos y exactos para identificar al feto en riesgo de hipoxia, ha sido una meta importante para obstetras y perinatólogos, con la finalidad de tomar decisiones clínicas adecuadas, mejorar el pronóstico del embarazo y así prevenir la morbilidad y mortalidad perinatal.

Los primeros intentos para identificar la afectación fetal, se basaron en el análisis bioquímico de líquidos biológicos de la madre; estos incluían hormonas peptídicas, como: lactógeno placentario humano, estriol, estrona y proteínas como la alfa feto proteína, correlacionando su concentración con los resultados perinatales. Estos estudios como marcadores de asfixia perinatal fueron desplazados, debido a la baja sensibilidad y especificidad cuando se les comparó con índices biofísicos (1).

A partir de 1960, con la medición seriada de la frecuencia cardíaca fetal, surgen, la prueba sin estrés (NST) y bajo estrés por contracción (CST), como métodos para detectar asfixia intrauterina. Estas pruebas se asocian a bajas tasas de falsos negativos (<1 % – 2,7 %), y a tasas muy altas de falsos positivos (50 %-75 %) (2,3).

Su principal desventaja es que sólo evalúa, la frecuencia cardíaca fetal como parámetro de salud del mismo, siendo de un valor limitado para la identificación de fetos no saludables. Es de considerar que la prueba CST, está contraindicada en embarazos de alto riesgo, tales como: rotura prematura de membranas, gestación múltiple, hemorragia vaginal y trabajo de parto pretérmino (2).

Con el advenimiento del ultrasonido de tiempo real, se inicia el estudio de otros parámetros biofísicos, lo que conduce a una mejor evaluación del bienestar fetal. En 1980, Manning y col. (1), introducen las pruebas biofísicas de parámetrosmúltiples, donde se evalúa, el monitoreo de la frecuencia cardíaca sin estrés, movimientos corporales fetales, movimientos respiratorios, tono fetal y líquido amniótico. Cada parámetro biofísico tiene un puntaje de 2 como normal o de 0 como anormal, según los criterios mencionados. Vintzileos y col.

(4) propusieron otro sistema de calificación, siendo de 0 para el anormal, 1 en estado intermedio y 2 cuando la valoración era satisfactoria. Además incluyó un parámetro crónico, la gradación placentaria.

En ambos sistemas, una puntación de 8 o más, se relaciona con una buena evolución fetal y una puntación inferior a 8 con resultados perinatales adversos, dando una señal de alarma, que sugiere realizar evaluación del peso fetal, madurez pulmonar, madurez intestinal fetal ante la posibilidad de considerar la interrupción del embarazo.

Los efectos de la hipoxia y acidosis fetal, sobre los parámetros biofísicos dependen de muchos factores, como son: cronicidad, frecuencia, duración y grado de hipoxia (5). Es posible que la hipoxia leve sin acidosis, produzca alteración transitoria de los parámetros biofísicos del feto. Si la hipoxia es prolongada y de gravedad suficiente para conducir a una acidosis metabólica o mixta, la afectación de las diferentes variables, será permanente.

El perfil biofísico es una combinación de marcadores agudos y crónicos. La reactividad cardíaca fetal, los movimientos corporales fetales, los movimientos respiratorios y el tono fetal se describen como marcadores agudos. El volumen de líquido amniótico y las características de la placenta se han considerado como marcadores crónicos. Los marcadores agudos son actividades biofísicas desencadenadas y controladas por distintos centros del sistema nervioso central (SNC).

Estos centros se desarrollan en distintos períodos de la vida fetal. El primero en desarrollarse es el tono fetal que aparece entre las 7,5 – 8,5 semanas de gestación, el segundo centro es el de los movimientos corporales, que inicia sus funciones a partir de las 9 semanas; el centro de los movimientos respiratorios se aprecia a partir de la semana 21 y el centro de la reactividad cardíaca fetal a finales del segundo trimestre. Una interesante observación fue la realizada por Vintzileos y col. (5) quienes señalaron que las actividades biofísicas básicas que aparecen primero son las últimas en desaparecer, obedeciendo a la conocida teoría de la hipoxia gradual. Estos datos han sido corroborados por otros autores (6,7).

La determinación de los gases sanguíneos fetales, ya sea por cordocentesis o muestreo de sangre de cordón al nacer, es un método objetivo de valoración del estado bioquímico del feto y del recién nacido, que proporciona información específica del medio ambiente intrauterino; a diferencia de la calificación de Apgar que es modificada por cualquier factor que tenga impacto en la transición hacia la vida (2,8).

En condiciones normales, el pH fetal es de 0,01 unidad menor que el de la madre, por el gradiente de difusión requerido para transportar el CO2 a través de la placenta (2,5,9,10). Esta diferencia, al parecer pequeña, equivale a una concentración de hidrogeniones en sangre fetal de un 25 % más que en sangre materna. Cuando el pH fetal es de 7,20, esta diferencia es de 0,2 unidades. Asimismo, en casos de acidemia grave, con un pH de 7,0, la concentración de hidrogeniones es de 2,5 veces la materna.

Se han establecido las medidas de gases sanguíneos umbilicales, en pacientes sometidas a cesárea antes de iniciar el trabajo de parto. Se considera normal un valor medio para pH arterial de 7,25 ± 0,04 y pH venoso 7,34 ± 0,03, bajo anestesia peridural (8,10,11).

La experiencia acumulada con respecto a la relación entre las pruebas biofísicas de múltiples parámetros y el estado ácido-base del feto, sugieren que los parámetros biofísicos fetales no deben tener igual calificación ni significación para predecir acidemia fetal (6,10-14). Las decisiones clínicas no deben realizarse con base en la calificación de la prueba, sino a las variables afectadas: monitoreo no estresante, movimientos respiratorios, movimientos fetales, tono y líquido amniótico (4).

En presencia de hipoxia o acidosis intrauterina, las primeras actividades biofísicas en alterarse son la reactividad cardíaca fetal y los movimientos respiratorios (6,12 ). Si hay un compromiso mayor se afectan también los movimientos corporales y el tono fetal. La reactividad cardíaca fetal y los movimientos respiratorios están abolidos cuando el pH es de 7,20. Si el valor está entre 7,10–7,20, hay compromiso de los movimientos corporales y el tono fetal. Si el pH está por debajo de 7,10 se correlaciona con ausencia de los movimientos corporales y el tono fetal.

Las afecciones perinatales ocupan la cuarta causa de mortalidad general en Venezuela y contribuyen con un 37 % de muertes perinatales, y la hipoxia perinatal es la principal contribuyente en embarazos de alto riesgo. Por todo esto se consideró de interés, evaluar la utilidad diagnóstica del perfil biofísico y su relación con el equilibrio ácido-base en la predicción de hipoxia fetal El objetivo de esta investigación fue determinar la relación entre las variables biofísicas fetales y el equilibrio ácido base de la muestra de sangre arterial y venosa del cordón umbilical.

MÉTODOS

Se realizó un estudio clínico prospectivo, longitudinal y comparativo a pacientes, que ingresaron a la sala de partos de la Maternidad “Concepción Palacios”, con indicación materna, fetal o placentaria de cesárea segmentaria.

Se seleccionaron 50 pacientes que reunían los siguientes criterios de inclusión: embarazos simples con criterio de alto riesgo obstétrico materno, fetal o placentario; edad gestacional entre 34 a 42 semanas; ausencia de medicación previa; ausencia de trabajo de parto; indicación materna, fetal y/o placentaria de cesárea segmentaria.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

malformaciones congénitas fetales; inicio del trabajo de parto, durante la evaluación y uso de anestesia general.

La edad gestacional se determinó según la fecha de la última menstruación, confirmada por ecosonografía.

A todas las pacientes, en el momento de su ingreso, se les realizó un perfil biofísico, según los criterios de Manning y col. (1). El equipo utilizado fue un aparato de ultrasonido SDR 1 200 marca Phillips con una sonda lineal de 3.5 MGZ SIUI E 20PL21 y un monitor marca Corometrics, para el registro electrónico de la frecuencia cardíaca fetal.

Para la estimación del volumen de líquido amniótico se utilizó el método semi cuantitativo de Phelan, donde se considera la sumatoria de la medición de cuatro cuadrantes de líquido amniótico, clasificando el estado del líquido amniótico como se muestra en el Cuadro 1 (2-9,16,17).

Cuadro 1 Volumen de líquido amniótico

Dentro de las 24 horas siguientes al estudio, se practicó cesárea segmentaria, bajo anestesia peridural simple. Posterior a la obtención del recién nacido, una vez pinzado y seccionado el cordón umbical, se colocó a 10 cm otra pinza de Kelly y con una jeringa de 3 mL previamente heparinizada (1 mL de una solución de 1 000 unidades) se obtuvieron dos muestras: una de sangre arterial y otra de sangre venosa. Cada muestra fue identificada y colocada en un recipiente con hielo, para ser transportada al laboratorio central de la Maternidad “Concepción Palacios” donde se analizaron en los próximos cinco minutos. Las muestras fueron analizadas con un equipo Ciba Corning 231 pH/blood analyzer.

Se estableció como valores normales en sangre arterial, pH fetal de 7,25 ± 0,04 y como acidosis valores de pH de 7,20. Se realizó prueba de Apgar a todos los recién nacidos.

Para fines del análisis estadístico, las pacientes fueron divididas en dos grupos, de acuerdo a la puntuación total del perfil biofísico y se consideró como punto de corte el valor de 6. Se consideró un perfil alterado aquel con un valor menor de 6 puntos.

Los resultados se presentan como medias   ± desviación estándar (DE).

Se compararon las distribuciones de algunas características de interés de acuerdo al grupo de perfil biofísico correspondiente; se usaron la prueba de X2 y la prueba exacta de Fischer para las variables categóricas y la prueba de “t” de Student para comparación de medias de las variables continuas.

Finalmente se evaluaron los parámetros bioquímicos de acuerdo a los dos grupos de perfil biofísico mediante un modelo de regresión lineal en el que se ajustó por las posibles variables confusoras.

Asimismo, se estimó la sensibilidad y especificidad del perfil biofísico tomando como estándar de oro la medición del pH arterial. El nivel de confianza de todos los cálculos fue del 95 % con un valor de P de significancia de P< 0,05. El análisis se realizó mediante el paquete estadístico STATA 7.0

RESULTADOS

Según la puntuación total del perfil biofísico, se encontraron 12 pacientes (24 %) con una puntuación de 8, 18 pacientes (36 %) con 6 puntos, 15 pacientes (30 %) con puntuación de 4 y cinco pacientes (10 %) con puntuación de 2, no tuvimos pacientes con perfil biofísico de 0 ya que la variable tono, siempre estuvo presente.

En relación con la edad el promedio de las pacientes estudiadas fue de 24,4 con un mínimo de 17 y un máximo de 38 años. El número de gestaciones varió de I a IX gestas, siendo muy similar la distribución en cada uno de los grupos de comparación. La edad gestacional promedio fue de 37,1 semanas. Sin embargo, la proporción de prematuros (<37 semanas de gestación) fue significativamente mayor en el grupo con perfil biofísico menor de 6 puntos. Cuadro 2.

Cuadro 2 Características generales

En la Figura 1 se muestran las indicaciones para la realización del perfil biofísico, observando que la hipertensión inducida por el embarazo, tipo preeclampsia severa 52 % fue la más frecuente seguida de la rotura prematura de membranas 18 %.

Figura 1. Indicaciones del perfil biofísico.

En el Cuadro 3 se muestran los parámetros arteriales y venosos de acuerdo al grupo de perfil correspondiente. Se observaron alteraciones compatibles con acidosis metabólica tanto a nivel arterial como venoso en el grupo con perfil biofísico menor de 6 puntos. Estas fueron significativamente diferentes a los valores obtenidos en el grupo de más de 6 puntos, aún después de ajustar por la edad gestacional. Las alteraciones fueron especialmente significativas en los siguientes parámetros: pH, presión de oxígeno, presión de CO2 y de bicarbonato; el exceso de base aunque llega a ser mayor no alcanza significancia estadística ni entre los parámetros arteriales ni venosos.

Cuadro 3 Equilibrio ácido base en sangre arterial y venosa*

Cuando se evaluaron los valores de pH fetal en relación con la ausencia de cada una de las variables que conforman el perfil biofísico o con el valor total del mismo, se aprecia que, a pesar de existir una reducción en el pH cuando alguna de las variables está alterada, la mayor reducción se presenta cuando la variable del perfil afectada es la de los movimientos fetales (Figura 2) alcanzando valores de pH, de 7,08 arterial y 7,14 venoso. Esta reducción en el pH tanto arterial como venoso es estadísticamente significativa (P=0,0000 y P=0,003, respectivamente) en comparación con los fetos que tenían movimientos fetales presentes.

Figura 2. Variaciones de pH de acuerdo con las características del perfil biofísico.

Treinta y ocho pacientes con monitoreo fetal no reactivo, mostraron fetos con niveles más bajos de pH, pO2, pCO2, HCO3, fue esta diferencia estadísticamente significativa, en las dos muestras Cuadro 4.

Cuadro 4 Equilibrio ácido base en sangre arterial y venosa de acuerdo al monitoreo fetal

La ausencia de movimientos respiratorios, se observó en 34 fetos, los cuales presentaron poca variación en los valores de pH, pO2, pCO2, HCO3 en sangre arterial y venosa, no significativos desde el punto de vista estadístico Cuadro 5.

Cuadro 5 Equilibrio ácido base en sangre arterial y venosa de acuerdo a movimientos respiratorios

La ausencia de líquido amniótico se observó en 33 pacientes, incluyendo las rupturas prematuras de membranas; en estos casos se aprecia una disminución marcada en el pH y en el pO2, y esta diferencia fue altamente significativa. Cuadro 6.

Cuadro 6 Equilibrio ácido base en sangre arterial y venosa de acuerdo al líquido amniótico

Como se mostró, los parámetros bioquímicos al igual que el pH fetal, se modifican cuando se altera alguna de las variables del perfil biofísico, pero los cambios son mucho más evidentes cuando la variable afectada son los movimientos fetales. Casi ningún cambio se observó en los parámetros bioquímicos, cuando la variable que se encuentra alterada en el perfil biofísico son los movimientos respiratorios fetales Cuadro 7, especialmente cuando la medición se hace en sangre arterial.

Cuadro 7 Equilibrio ácido base en sangre arterial y venosa de acuerdo a movimientos fetales

En cuanto a la sensibilidad y especificidad del perfil biofísico, en el punto de corte de 6 puntos, la prueba muestra una alta sensibilidad y especificidad.

Esto indica que utilizando este punto de corte de 6, se detecta casi 84 de 100 fetos con sufrimiento fetal.

Asimismo, cuando clasificamos un feto sin sufrimiento fetal por perfil (mayor de 6) es cierto en el 74 % de los casos Cuadro 8.

Cuadro 8 Sensibilidad y especificidad del perfil biofísico usando como estándar de oro el pH arterial

Lo cual se confirma, utilizando el coeficiente de correlación de Pearson Figura 3, donde se puede observar que, por cada aumento en puntuación del perfil, el pH arterial aumenta en un 66,59 % y este aumento es estadísticamente significativo. P = de 0,0000.

Figura 3. Coeficiente de correlación de Pearson.

Finalmente, se evaluó el resultado del Apgar al nacimiento, al minuto y a los cinco minutos de acuerdo a la puntuación del perfil biofísico; y se observó que no hubo diferencia estadísticamente significativa en el Apgar al nacimiento entre las pacientes con perfil menor de 6 y mayor o igual a 6.

Sin embargo, hubo una proporción significativamente mayor de recién nacidos con Apgar mayor o igual a 7 al minuto y a los 5 minutos entre los que tenían un perfil biofísico mayor de 6. Cuadro 8.

DISCUSIÓN

En este estudio se relacionó cada una de las variables biofísicas, con el pH fetal y el equilibrio ácido base de fetos de riesgo sometidos a cesárea segmentaria antes de iniciar el trabajo de parto. Se pudieron observar las modificaciones del pH arterial y venoso al producirse afectación de las variables agudas por debajo de los valores de pH considerados normales 7,25 ± 0,04 y 7,34 ± 0,03 respectivamente, resultados similares a los obtenidos por diferentes autores (2,4,6,13,15,18).

Cuando analizamos la puntuación total del perfil biofísico en relación al pH fetal, no se observaron variaciones significativas en valores de 10 y 8 puntos, valores estos considerados como normales, se produce una caída progresiva y significativa cuando tenemos valores iguales o menores a 6 puntos.

La primera variable afectada fue la reactividad cardíaca fetal seguida de movimientos respiratorios fetales, que aunque presentaron niveles disminuidos de pH, PO2 y HCO3, se mantuvieron por encima del nivel considerado crítico para muestra arterial y venosa, posteriormente se aprecia ausencia de movimientos corporales fetales asociada a disminuciones muy marcadas de pH fetal con valores inferiores a 7,08 y 7,14 en muestra arterial y venosa respectivamente, hecho éste que coincide con lo reportado por otros autores (1,3,5,9,11,15).

Las pacientes con ausencia de líquido amniótico, presentaron alteraciones marcadas solamente en los valores de pH y PO2 de una manera significativa. Es importante recordar la relación de esta variable como un marcador de hipoxia crónica.

En este grupo de estudio no hubo pacientes con ausencia de tono fetal. Es conocido que la variable tono desaparece con valores de pH inferiores a 7,10 (1,2,5,15,17); sólo 2 pacientes presentaron esta característica.

Es importante destacar que otros parámetros del equilibrio ácido base, muestran un comportamiento similar al del pH por lo que se debe esperar niveles cada vez mayores de pCO2 y menores de PO2, HCO3 y exceso de base a medida que la noxa es más importante. Los fetos con ausencia de movimientos corporales tuvieron valores de pCO2 mayores de 50 mmHg y presiones bajas de oxígeno, esto permite suponer que la hipoxia severa se acompaña de grados considerables de hipercapnia e hipoxemia con el consecuente aumento de morbimortalidad en el feto y/o neonato.

En este estudio se apoya el concepto de diferentes niveles de sensibilidad y especificidad para cada variable. En general ninguna es altamente sensible y específica. Los altamente sensibles son el índice de líquido amniótico y el monitoreo fetal alterado.

Los movimientos corporales fetales por su parte son altamente específicos pero poco sensibles, mientras que los movimientos respiratorios son sensibles pero poco específicos.

En relación con los valores de Apgar, no se observó diferencias significativas en los grupos estudiados; esto sugiere que su presencia está influenciada por múltiples factores, mostrando poca correlación con equilibrio ácido base, como lo señalan otros autores (19).

CONCLUSIONES

1. Se aprecia una excelente correlación entre perfil biofísico fetal y equilibrio ácido base.

2. La primera variable alterada fue la reactividad cardíaca fetal, presentando variaciones discretas en los valores de pH fetal.

3. La ausencia de movimientos corporales fetales, se correlacionó con valores significativamente menores de pH fetal, asociándose a hipoxia severa y a grados de hipercapnia e hipoxemia.

4. El pH arterial se utilizó como estándar de oro para cada variable por separado.

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