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Revista de la Facultad de Medicina

versión impresa ISSN 0798-0469

RFM v.24 n.2 Caracas jul. 2001

 

Revista de La Facultad de Medicina, Volumen 24 Número 2, 2001 (163-171)

CONSUMO MÁXIMO DE OXÍGENO (VO2max) PARA PREDECIR RIESGOS POSOPERATORIOS EN CIRUGÍA ABDOMINAL ELECTIVA

GA Cabezas1, LM Meleán2 y HE Torrealba2.

  1. Médico, Especialista en Fisiología Cardiorespiratoria, Profesor Asociado de la Cátedra de Fisiología de la Escuela de Medicina José M. Vargas.
  2. Médico Residente del 3er año del Postgrado de Medicina Interna del Hospital Vargas.

RESUMEN:

Cuando el consumo máximo de oxígeno (VO2max), se encuentra por debajo de cierto valor umbral (1 l/min o menos) los riesgos de complicaciones posoperatorias aumentan en pacientes sometidos a cirugía torácica. Esta relación no ha sido bien documentada en pacientes sometidos a cirugía abdominal. Realizamos un estudio prospectivo de tipo descriptivo sobre la capacidad que tiene el VO2max para predecir complicaciones posoperatorias, en 37 pacientes con cirugía abdominal electiva en el Hospital Vargas, Caracas y lo comparamos con la escala de medición de riesgo general, ASA y el Indice multifactorial de Goldman III. A todos los pacientes se les practicó evaluación clínica pre y posoperatoria y los exámenes paraclínicos requeridos. Las complicaciones fueron definidas previamente y los datos obtenidos, de exámenes clínicos diarios y de las historias: quirúrgicas, de anestesiología y del servicio. El VO2max fue obtenido con el método indirecto escalonado de Maneroet al validado en una población latinoamericana mediante mediciones directas de VO2max y es sencillo y de bajo costo. Asigna tres cargas sucesivas de trabajo sub máximo (< 65% Fc max), que consisten en subir y bajar un peldaño de 25 cm durante 3 min a frecuencias determinadas en cada carga, con un minuto de receso entre ellas. La Fc medida a la carga más alta alcanzada por el paciente, corresponde en las tablas diseñadas por Manero, a un valor de VO2max corregido por edad y sexo. Estadística: c2, Regresión logística, Riesgo relativo (RR),especificidad, sensibilidad y valor predictivo positivo y negativo. Resultados: El valor promedio de VO2max fue de 1.2 ± 0.38 L/min. En 9 de ellos (24%) fue menor de 1 L/min y 3 pertenecían a los 7 que presentaron complicaciones posoperatorias. El VO2max presentó una capacidad de predecir complicaciones posoperatorias mayor que ASA y Goldman III, con un "Odd Ratio" de 3, RR de 2.38, sensibilidad de 42.85%, especificidad 80%, valor predictivo positivo de 33% y valor predictivo negativo de 85,7%. Recomendamos el uso del consumo máximo de oxígeno para predecir riesgos posoperatorios y el test de Manero para calcular el VO2max.

Palabras Clave: Consumo máximo de oxígeno(VO2max), Cirugía abdominal, Riesgo posoperatorio, Evaluación preoperatoria.

ABSTRACT:

It has been shown a relationship between maximal oxygen uptake (VO2max), and the rise of postoperative complications in thoracic surgery but that relationship has not been well studied in abdominal surgery. We undertaken a prospective, descriptive study to define the VO2max capacity to predict post surgical complications in 37 patients who underwent elective abdominal surgery at the Vargas, Hospital of Caracas and we compared with the American Society of Anesthesiologists (ASA) score and with Multifactorial Goldman score. VO2max was calculated by using Manero et al. indirect method obtained from a Latinoamerican population. It is an easy and inexpensive method that requires to perform three progressive sub maximal work loads (<65% maximal heart rate). Patients had to go up and down a 25 cm high step stair during 3 minutes having a different frequency each load., and one minute of rest in between load. VO2max is obtained in Manero’s tables according to sex, age and the heart rate of maximal load achieved. Statistics : c2, Logistic regression, Relative Risk (RR), specificity, sensitivity, positive predictive value and negative predictive value. Results: Mean VO2max was 1.2 ± 0.38 L/min. Nine (24%) had VO2max less than 1 L/min and 3 of them were among of patients who had complications after surgery. They presented a Odd Ratio of 3.1, RR of 2. 38, sensitivity of 42.85%, specificity of 80%, positive predictive value of 33% and negative predictive value of 85.7%. Predictive capacity of VO2max was better than ASA and Goldman III. We recommended the use of VO2max to predict post surgical complications and Manero’s test to calculate VO2max.

Key Words: Maximal oxygen uptake, Abdominal surgery, Post surgical risk, Presurgical evaluation.

__________________

 

 

INTRODUCCIÓN

El advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas y su consiguiente complejidad ha traído como consecuencia que el equipo médico se imponga refinar los métodos para predecir el riesgo de complicaciones posoperatorias y es por ello, que se han empleado escalas para la evaluación cardiovascular con bases clínicas y paraclínicas entre ellas la escala sobre riesgo operatorio general (Estado Físico ASA) propuesta por la Sociedad Americana de Anestesiología(1) y el índice de Goldman (Indice Multifactorial de Riesgo cardíaco en cirugía no cardiaca)(2). El primero trata de evaluar el estado de salud preoperatoria (Estado Físico ASA) como índice predictivo de complicaciones severas basado en la gravedad y numero de condiciones médicas precedentes y situaciones de emergencia. El índice de Goldman incluye condiciones cardíacas previas, pobre condición general del enfermo y edad avanzada.

Ha sido estudiada la relación entre el consumo de oxígeno (VO2) y las complicaciones posoperatorias, observándose una elevada relación entre la deuda de oxígeno calculada en reposo, antes, durante y después de la intervención quirúrgica y la prevalencia de insuficiencia multiorgánica, sépsis, mortalidad y otras complicaciones posoperatorias en pacientes quirúrgicos de alto riesgo(3). También, ha sido observado que cuando el consumo máximo de oxígeno (VO2max), obtenido mediante test de ejercicio preoperatorios en pacientes sometidos a cirugía torácica, se encuentra por debajo de cierto valor umbral (1 L/min o menos), los riesgos de complicaciones posoperatorias aumentan(4,5,6). Esto se explica, porque la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos es un factor crítico en la recuperación posoperatoria y está bien establecido que la capacidad de entrega de oxígeno a los tejidos depende de la integridad cardiopulmonar.

Varios métodos de evaluación cardiopulmonar han sido utilizados para predecir complicaciones posoperatorias en cirugía abdominal electiva(7,8,9,10), pero el valor predictivo que tendría el consumo máximo de oxígeno obtenido mediante pruebas de ejercicio para evaluar riesgos post quirúrgicos, no ha sido estudiado satisfactoriamente en este tipo de cirugía.

El método más aceptado internacionalmente para medir el consumo máximo de oxígeno es el método directo(11), pero el procedimiento es complejo y engorroso ya que los pacientes deben ser sometidos a cargas máximas de ejercicio y se requiere contar con una buena dotación de laboratorio, personal entrenado y equipos costosos que resultan muy difíciles de adquirir en nuestro medio. Es posible no obstante, realizar la medición indirecta del consumo máximo de oxígeno, mediante la aplicación de un trabajo sub máximo basándose en la relación lineal existente entre el consumo de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la magnitud del ejercicio. Manero et al(12,13,14), han diseñado un método indirecto, escalonado, muy sencillo y poco costoso para estimar el consumo máximo de oxígeno mediante la aplicación de ejercicio sub máximo. Los datos originales utilizados para diseñar el método y construir las tablas de referencia han sido tomados de una población latinoamericana sana, similar a la nuestra y validados mediante mediciones directas del consumo máximo de oxígeno.

Pensamos que sería de gran utilidad, estudiar la posibilidad de emplear dicho método y sus tablas de referencia normales, para evaluar en forma indirecta, el consumo máximo de oxígeno en pacientes que van ser sometidos a cirugía abdominal electiva. Este método sería particularmente útil en hospitales que no cuentan con equipos sofisticados para evaluar riesgos posoperatorios.

El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad de predecir complicaciones posoperatorias que tendría la estimación del consumo máximo de oxígeno (VO2max), utilizando un método indirecto, sencillo y de bajo costo, comparándolo con las escalas ASA III y la de Goldman III; dado que estas escalas son las más frecuentemente utilizadas en nuestro medio.

MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo en 37 pacientes de ambos sexos que fueron sometidos a cirugía abdominal electiva y hospitalizados en los servicios de cirugía, urología y cirugía cardiovascular del Hospital Vargas de Caracas en el período comprendido entre marzo y octubre de 1997. Fueron excluidos del estudio aquellos individuos con incapacidad física para deambular y o subir escaleras. Todos ellos firmaron un consentimiento escrito para participar en este estudio. La investigación había sido aprobada previamente por la Comisión de ética del Hospital Vargas.

Evaluación clínica preoperatoria

Durante el preoperatorio todos los pacientes fueron evaluados por los dos Médicos Residentes de Medicina Interna integrantes del equipo de trabajo. Se les practicó historia y examen físico con énfasis en el área cardiopulmonar y revisión de exámenes paraclínicos realizados en el laboratorio general del Hospital Vargas, que incluían hematología completa, glicemia, pruebas hepáticas, y renales y electrolitos séricos. Les fue tomada muestra de sangre arterial para gasometría, la cual fue realizada en el Servicio de Cardiología en un gasómetro marca Radiometer modelo BMS 3 MK 2. Se realizó electrocardiograma con un electrocardiógrafo marca Hewlett Packard modelo 1511B; Rx de Tórax en el servicio de Radiología con una aparato CGR modelo 47730 Pulsatrix y ecocardiograma en el servicio de Hemodinamia con un ecocardiógrafo Aloka Color Doppler modelo SSD-870 para valorar la fracción de eyección ventricular.

Espirometría

A todos los pacientes se les practicó espirometría en el Laboratorio de Función pulmonar de la Escuela de Medicina Vargas, siguiendo las recomendaciones de la sociedad Americana de tórax(15). Se utilizó un espirómetro de campana marca Warren E. Collins, Inc Massachuset, EUA. de 13.5 lts de capacidad. Se midió la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la relación VEF/CVF%. Se utilizaron las ecuaciones de predicción de Morris(16) y los valores se expresaron en % del valor de predicción.

Estimación del Consumo Máximo de Oxígeno (VO2max)

El test diseñado por Manero et al(8,9) permite calcular de manera indirecta el consumo máximo de oxígeno (VO2max) al someter al paciente a una carga de trabajo sub máximo mediante el ascenso y descenso de un banco de madera.

Se siguió el siguiente procedimiento:

1. Se pesó y se midió al paciente descalzo y en ropa interior en un tallímetro marca Seca. Modelo 713 (medida máxima 130 kg y mínima 2 kg, previa calibración. Se tomó la frecuencia cardíaca en reposo con la auscultación del área precordial y se tomó la presión arterial en reposo utilizando un tensiómetro anaeroide con estetoscopio integrado Riester (Cat No 1174) calibrado con manómetro de mercurio antes de cada sesión de pacientes.

2. Se calculó la frecuencia cardíaca máxima (Fc max) mediante la fórmula 220 - edad y determinar el 65% de la misma para conocer el límite de carga.

3. Se instruyó previamente al paciente sobre la forma adecuada de realizar el ejercicio; el cual podía abandonar ante cualquier signo de agotamiento o dolor.

4. Para la realización del ejercicio se utilizó el primer peldaño (25 cm de altura) de un banco construido de madera con dos peldaños y 50 cm de altura total. La secuencia de subida y bajada fue a razón de 4 pasos por cada vez y el sujeto debía apoyar los dos pies en el peldaño al subir y en el suelo al bajar.

5. Las cargas se asignaron con independencia de edad y de sexo. La primera carga consistió en subir y bajar el primer peldaño 17 veces en un minuto, la segunda 26 y la tercera 34 con una duración de 3 minutos cada una y un minuto de receso entre ellas. Para asegurar el cumplimiento de los ciclos por minuto correspondiente a cada carga, se estableció un ritmo de pasos a través de sonidos pre gravados que se reproducen y sirven de guía al paciente garantizando que cada carga de trabajo fuese realizada a una velocidad adecuada. Al concluir cada carga se tomó la frecuencia cardiaca por auscultación del área precordial en los primeros 15 segundos después de suspendido el ejercicio. El paso de una carga a otra se decidió dependiendo de la respuesta cardiovascular o la sintomatología del paciente. En ninguno de los casos la frecuencia excedió del 65% de la frecuencia cardíaca máxima. La frecuencia cardiaca a la carga más alta realizada por el paciente, es la frecuencia cardiaca sub máxima.

6. La frecuencia cardiaca sub máxima obtenida en cada paciente, sirve para buscar en la tabla de la carga correspondiente (ver Tablas 1, 2 y 3), el consumo máximo de oxígeno, cuyo valor en mL se encuentra listado según frecuencia sub máxima, sexo y peso. Luego se multiplica por un factor de corrección por edad a partir de los 30 años(12,13,14).

 

Tabla 1: Prueba Escalonada para estimar capacidad física a la población cubana*.

Primera Carga. (17 veces/minuto)

Frecuencia Cardíaca Submáxima (lat. min-1)

Hombre

92

96

100

104

108

112

116

120

124

128

132

136

140

144

148

Mujer

100

104

108

112

116

120

124

128

132

136

140

144

148

152

156

 

Peso(Kg)

Consumo Máximo de Oxígeno** (l.min-1) (VO2max)

VO2*** Submax(l/min)

40-44

370

310

270

240

210

195

180

165

155

140

132

125

118

112

106

068

45-49

400

340

290

260

230

215

198

180

168

157

146

138

132

125

118

072

50-54

419

360

310

285

250

230

210

195

180

169

157

149

141

134

128

077

55-59

446

390

330

301

268

245

225

209

193

180

168

158

152

144

136

082

60-64

473

397

349

320

286

260

240

220

205

190

178

169

160

153

145

087

65-69

500

419

370

335

300

278

253

233

217

203

189

178

170

161

154

092

70-74

522

438

390

350

316

290

270

248

228

214

199

188

179

171

162

096

75-79

549

460

401

369

330

305

282

260

240

226

210

199

189

180

172

101

80-84

577

483

421

385

341

320

296

275

252

235

219

208

198

188

178

106

85-89

600

506

441

392

360

332

310

288

267

249

232

219

209

198

188

111

90-94

592

460

409

375

343

323

300

279

259

241

228

218

207

197

116

95-99

547

476

423

390

359

333

311

289

270

251

238

227

216

205

120

100-104

570

496

441

386

370

342

322

300

280

260

248

235

223

213

125

105-109

593

517

459

401

389

359

333

312

292

275

259

247

234

222

130

110-114

536

476

417

400

369

341

321

301

281

268

253

241

228

135

*Método Indirecto para estimar Capacidad Física. Manero R y Manero JM.

**Valores obtenidos por el Nomograma de Manero R y col. INT 1985.

***Valores obtenidos por las Fórmulas propuestas. Manero JM y col.

Nota: Los valores de consumo máximo y submáximo de oxígeno deben dividirse entre 100 para expresarlos en litros por minuto.

Factor de corrección por edades

Edades VO2max

17-30 100

31-35 0,99

36-40 0,94

41-45 0,89

46-50 0,85

51-55 0,80

56-60 0,76

61-65 0,71

66-70 0,67

71-75 0,62

76-80 0,58

 

 

Tabla 2: Prueba Escalonada para estimar capacidad física a la población cubana*.

Segunda Carga. (26 veces/minuto)

Frecuencia Cardíaca Submáxima (lat. min-1)

Hombre

112

116

120

124

128

132

136

140

144

148

152

156

160

164

168

Mujer

120

124

128

132

136

140

144

148

158

156

160

164

168

172

176

 

Peso(Kg)

Consumo Máximo de Oxígeno** (l.min-1) (VO2max)

VO2*** Submax(l/min)

40-44

326

303

280

259

240

225

213

203

193

184

175

167

160

154

148

108

45-49

341

321

299

277

258

240

227

217

207

195

186

178

172

164

158

115

50-54

361

337

316

293

274

255

240

229

218

208

198

189

182

175

168

122

55-59

389

359

335

313

294

275

258

247

233

222

212

203

196

188

180

130

60-64

416

375

348

328

308

288

270

258

245

233

221

213

205

197

188

137

65-69

437

398

366

339

322

302

286

378

258

246

233

223

213

208

199

144

70-74

458

424

380

354

333

315

298

285

270

257

244

233

225

213

208

151

75-79

483

446

415

370

348

328

311

299

284

270

257

246

237

227

218

159

80-84

504

466

433

389

361

339

324

310

297

281

268

256

247

237

227

166

85-89

525

485

452

416

376

351

334

322

308

292

279

267

257

247

237

173

90-94

547

505

470

433

403

377

358

342

325

307

297

280

270

257

247

180

95-99

571

527

491

452

421

393

374

357

339

320

310

292

282

268

258

188

100-104

592

547

509

469

437

408

388

370

352

332

321

303

292

278

267

195

105-109

-

558

520

479

446

416

396

378

359

339

328

309

298

284

273

199

110-114

-

586

546

503

468

437

416

397

377

356

344

325

313

298

286

209

*Método Indirecto para estimar Capacidad Física. Manero R y Manero JM.

**Valores obtenidos por el Nomograma de Manero R y col. INT 1985.

***Valores obtenidos por las Fórmulas propuestas. Manero JM y col.

Nota: Los valores de consumo máximo y submáximo de oxígeno deben dividirse entre 100 para expresarlos en litros por minuto.

Factor de corrección por edades

Edades VO2max

17-30 100

31-35 0,99

36-40 0,94

41-45 0,89

46-50 0,85

51-55 0,80

56-60 0,76

61-65 0,71

66-70 0,67

71-75 0,62

76-80 0,58

 

 

Tabla 3: Prueba Escalonada para estimar capacidad física a la población cubana*.

Tercera Carga. (17 veces/minuto)

Frecuencia Cardíaca Submáxima (lat. min-1)

Hombre

120

124

128

132

136

140

144

148

152

156

160

164

168

172

176

Mujer

128

132

136

140

144

148

152

156

160

164

168

172

176

180

184

Peso(Kg)

Consumo Máximo de Oxígeno** (l.min-1) (VO2max)

VO2*** Submax(l/min)

40-44

365

340

322

301

285

272

258

246

233

224

216

208

199

191

184

144

45-49

388

359

337

319

301

289

274

260

248

237

228

219

210

202

197

153

50-54

411

378

351

333

318

303

289

275

261

250

240

230

222

210

203

162

55-59

436

400

370

350

331

320

306

290

277

265

254

243

234

225

 

172

60-64

459

427

405

378

358

342

324

305

293

281

271

261

250

240

231

181

65-69

482

449

425

397

376

359

340

324

307

295

285

274

262

252

243

190

70-74

504

470

445

416

394

376

356

340

322

305

298

287

275

264

254

199

75-79

530

493

464

437

414

395

374

357

338

325

313

302

289

277

267

209

80-84

552

515

487

456

431

412

390

372

353

339

327

315

301

289

278

218

85-89

575

536

507

474

449

429

407

388

367

353

340

328

314

301

290

227

90-94

598

557

528

493

467

446

423

403

382

367

354

341

326

313

301

236

95-99

581

550

514

487

465

441

420

398

383

369

355

340

326

314

246

100-104

600

570

533

505

482

457

436

413

396

382

368

352

338

326

255

105-109

590

552

522

499

473

451

427

411

396

381

365

350

337

264

110-114

571

540

516

489

466

442

425

410

394

377

362

349

273

*Método Indirecto para estimar Capacidad Física. Manero R y Manero JM.

**Valores obtenidos por el Nomograma de Manero R y col. INT 1985.

***Valores obtenidos por las Fórmulas propuestas. Manero JM y col.

Nota: Los valores de consumo máximo y submáximo de oxígeno deben dividirse entre 100 para expresarlos en litros por minuto.

Factor de corrección por edades

Edades VO2max

17-30 100

31-35 0,99

36-40 0,94

41-45 0,89

46-50 0,85

51-55 0,80

56-60 0,76

61-65 0,71

66-70 0,67

71-75 0,62

76-80 0,58

 

Utilización de otros índices para predecir riesgos posoperatorios

Aplicamos la escala de medición de riesgo operatorio general ASA (Estado Físico ASA) de la Sociedad Americana de Anestesiología) (Cuadro 1) y el Indice multifactorial de riesgo cardíaco en cirugía no cardíaca de Goldman (Cuadro 2), para comparar con los resultados obtenidos midiendo el VO2max.

Cuadro 1: Escala de la Sociedad Americana de Anestesiología

ASA I (I/V):

Sano

ASA II (II/V):

Enfermedad General Leve

ASA III (III/V):

Enfermedad General Grave

ASA IV (IV/V):

Enfermedad General Grave que pone en peligro la vida

ASA V (V/V):

Paciente Moribundo

 

Cuadro 2: Índice Multifactorial de Riesgo Cardíaco en Cirugía No Cardíaca (Goldman)

Criterio

Factor de riesgo

Puntos

Estado cardiovascular

• Edad mayor de 70 años.

• Infarto Agudo de Miocardio en los últimos 6 meses.

• Ritmo de Galope o Tercer Ruido.

• Estenosis Aórtica.

• Electrocardiograma en Ritmo no Sinusal.

• Electrocardiograma Preoperatorio con más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto.

5

10

11

3

7

7

 

 

Estado General

 

• Presión Arterial de Oxígeno menor de 60 mmHg.

• Presión Arterial de Dióxido de Carbono mayor de 50 mmHg; Nivel de Potasio Sérico menor de 3 mEq/L o Bicarbonato menor de 20 mEq/L.

• Creatinina sérica mayor de 3 mEq/dL, transaminasas anormales o evidencia de Hepatopatía crónica.

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Tipo de Cirugía

• Cirugía Urgente.

• Cirugía Torácica no cardíaca.

Neuroquirúrgica o Intraperitoneal.

4

 

3

Total

 

53

Morbilidad Mortalidad

(%) (%)

Grado I (entre 0 y 5 ptos) 1 0.7

Grado II (entre 6 y 12 ptos) 5 2

Grado III (entre 13 y 25 ptos) 11 7

Grado IV (entre 26 y 53 ptos) 22 56

 

 

Cuadro 3: Pacientes Según Complicaciones Posoperatorias (Hospital Vargas, Marzo - Octubre 1997)

Complicaciones

%

Ausentes

30

81

Presentes

   

Cardiovascular

2

5

Pulmonar

3

9

Muerte

2

5

Total

37

100

 

Evaluación clínica posoperatoria

Después de realizada la cirugía, los datos del acto operatorio, fueron obtenidos de la historia clínica quirúrgica y de la historia de anestesiología. El seguimiento durante su estancia intra hospitalaria se realizó con evaluaciones clínicas diarias y datos aportados por la historia. Después del egreso la información se recogió sólo por la historia clínica hasta cumplir 30 días de posoperatorio.

Se consideraron como complicaciones las siguientes:

1. Infarto agudo del Miocardio: Cambios positivos en el electrocardiograma, con elevación de enzimas específicas.

2. Angina Inestable: Dolor torácico tipo coronario con cambios isquémicos agudos en el electrocardiograma pero con enzimas específicas negativas.

3. Insuficiencia Cardíaca: Auscultación de crepitantes pulmonares, radiografía de tórax con evidencia de edema pulmonar, respuesta clínica a diuréticos.

4. Arritmias: Alteración del ritmo cardíaco que requiera la utilización de fármacos.

5. Ventilación mecánica: Por un período mayor de 48 horas.

6. Reintubación: Necesidad de colocar nuevamente un tubo endotraqueal en posoperatorio inmediato.

7. Neumonía: Presencia de Hipertermia ž a 38°C por un período ž a 48 horas; presencia de expectoración purulenta y un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax.

8. Atelectasia Lobar: Que necesite la intervención médica o broncofibroscopia para resolverla.

9. Elevación de la presión arterial de CO2: Mayor o igual a 45 mm Hg o un incremento mayor a 10 mm Hg desde su nivel basal, durante un período mayor a 48 horas.

10. Embolismo pulmonar: Elevada sospecha por clínica, cambios en los gases arteriales, Rx de tórax, electrocardiograma o arteriografía pulmonar positiva.

11. Muerte: Cese de signos vitales.

Análisis estadístico

Para evaluar la relación entre el consumo máximo de oxígeno (VO2max) y los resultados obtenidos con los índices de riesgo ASA y Goldman mayores o iguales a la escala III, con las complicaciones posoperatorias, calculamos el riesgo relativo (RR), el "Odd Ratio" (OR), llamado también Razón de Productos Cruzados y luego empleamos la técnica de Regresión Logística para calcular Z y el valor de p con un 95% de confidencia. Con el objetivo de establecer la asociación entre variables, se utilizaron las pruebas Chi Cuadrado. También se determinaron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del VO2max y de los Indices y factores de riesgo en estudio.

RESULTADOS

Estudiamos 37 pacientes que fueron sometidos a cirugía abdominal electiva, de los cuales veintitrés eran hembras (62%) y 14 varones (38%). La edad promedio del grupo fue de 49,62 ±13,6. El peso promedio fue de 68,79 ± 20,92; el índice de masa corporal (Kg/m2) tuvo un promedio de 26,32 ± 6,01 con un valor mínimo de 17 y máximo de 46.

Con respecto a la localización de la cirugía 24 (65%), fueron sometidos a cirugía abdominal superior; 8 (22%), a cirugía abdominal inferior y 5 (13%) tanto a hemiabdomen superior como inferior.

El total de complicaciones (Cuadro 3) por todas las causas fue de 7 (19%) correspondiendo a muerte 2 (5%), complicaciones cardiovasculares 2 (5%) y pulmonares 3 (9%). Todos los 7 individuos que presentaron complicaciones cardiopulmonares y/o muerte pertenecían al grupo sometido a cirugía abdominal superior.

Todos los pacientes presentaron gases en sangre dentro de límites normales, obteniéndose una PO2 media de 88,47 ± 14,61, Saturación de 95,89 ± 2,54 y una PaCO2 de 34,38 ± 3,62.

La espirometría mostró una CVF media de 91,6 ± 21.0, VEF1 de 101 ± 20 y VEF1/CVF % de 87,3 ± 11.6.Todos expresados en porcentaje de su valor de predicción.

En relación con la escala Estado Físico ASA, 36 pacientes pertenecían a la clase I y II y sólo un paciente presentó un valor de ASA igual o mayor de III, manifestando complicaciones posoperatorias. Igualmente, al aplicar el índice multifactorial de Goldman, ningún paciente pertenecía a la clase mayor o igual a III y todos los 7 pacientes que presentaron complicaciones posoperatorias pertenecía a la clase I y II.

Consumo máximo de oxígeno (VO2max)

El valor promedio del consumo máximo de oxígeno para la población estudiada fue de 1.2 ± 0.38 L/min. Nueve pacientes (24%) tuvieron un VO2max menor de 1 l/minuto; de este grupo 3 pacientes presentaron complicaciones posoperatorias.

Al calcular el OR ("Odd Ratio"), entre el VO2max y las complicaciones posoperatorias, se obtuvo un valor de 3.0 indicando una elevada fuerza de relación positiva entre las dos variables. Sin embargo el valor de Z fue de 1.27, correspondiendo a una p>0.01. El riesgo relativo (RR) fue de 2.38. La sensibilidad fue de 42.86 y la especificidad de 80% con un valor predictivo positivo de 33.33% y valor predictivo negativo de 85.71%. Con respecto a la asociación de las variables del presente estudio con complicaciones cardiopulmonares posoperatorias a través del Chi-Cuadrado no se evidenció significancia estadística.

DISCUSIÓN

Estos resultados indican que la estimación del consumo máximo de oxígeno (VO2max), obtenido utilizando el método indirecto escalonado, diseñado por Manero ha demostrado una elevada fuerza de asociación con las complicaciones posoperatorias, evidenciada por un OR de 3.1 y un RR de 2.38. El VO2max. Muestra además, un mayor valor predictivo que los índices Estado Físico ASA III y multifactorial de Goldman III, dado que ninguno de los pacientes que presentaron complicaciones posoperatorias tuvieron índices máximos en estas escalas, pero 3 de los 7 pacientes con un VO2max inferior a 1 l, presentaron complicaciones. Igualmente concuerdan con lo observado por Eugene(4) quien encontró que en pacientes sometidos a toracotomía, 3 de cada 4 pacientes con un consumo máximo de oxígeno inferior a 1 L/min sufrieron de complicaciones posoperatorias. Epstein et al(17) a su vez, observaron que los pacientes sometidos a cirugía torácica que presentaron un VO2max inferior a 500 mL/m2/min, tenían 6 veces más probabilidades de presentar complicaciones posoperatorias cardiopulmonares. Así mismo, Gerson et al(18) evaluaron mediante ejercicio supino en una bicicleta, a 177 pacientes geriátricos que iban a ser sometidos a cirugía electiva abdominal y cirugía torácica no cardíaca y observaron que de 69 pacientes que no fueron capaces de realizar ejercicio durante dos minutos sin elevar su frecuencia cardíaca por arriba de 99 latidos/min, 42% presentaron complicaciones posoperatorias cardiopulmonares con 7.2% muertes. En los restantes 108 pacientes capaces de realizar satisfactoriamente el ejercicio, solamente 9,3% pacientes presentaron complicaciones con una muerte (0.9%).

Dado que las complicaciones posoperatorias más frecuentes, en cirugía abdominal son las cardiopulmonares, resulta evidente, que el test de ejercicio y la estimación del consumo máximo de oxígeno es un método apropiado para predecir complicaciones posoperatorias, en este tipo de cirugía, puesto que la adecuada recuperación posoperatoria depende principalmente, de la capacidad de etrega de oxígeno que tenga el sistema cardiopulmonar.

La medición directa del consumo máximo de oxigeno es la más exacta, pero requiere contar con un ergómetro o una correa sin fin, un laboratorio de función cardiopulmonar con un personal especializado, adquirir equipos costosos y someter al paciente a ejercicio máximo(11) lo cual, puede ser muy incómodo en pacientes de edad avanzada

En este trabajo, nosotros estimamos en forma indirecta el consumo máximo de oxígeno a partir de un ejercicio sub máximo, partiendo de la relación que existe entre frecuencia cardíaca, la carga de trabajo y el consumo de oxígeno. Relación ampliamente comprobada por numerosos autores. Empleamos el método escalonado descrito por Manero et al(12,13,14), quienes midieron directamente el consumo de oxígeno en una población sana similar a la nuestra. Aplicaron a cada sujeto, cargas sucesivas de trabajo hasta la extenuación, empleando el método escalonado ya descrito y lo compararon con el consumo de oxígeno obtenido, aplicando cargas de trabajo equivalentes utilizando un ergómetro. Obtuvieron resultados equivalentes de consumo de oxígeno con ambos métodos. Al considerar la última medición de consumo de oxígeno realizada en cada sujeto como el 100% de su capacidad aeróbica máxima es posible calcular el porcentaje de capacidad aeróbica que se corresponde con la frecuencia cardíaca alcanzada en diferentes momentos de la actividad. A partir de estos datos experimentales, elaboraron un nomograma y obtuvieron tablas que permiten obtener el consumo máximo de oxígeno a partir de un ejercicio sub máximo, siempre que se cumpla con los requisitos del método recomendado.

Para conocer los distintos grados de capacidad física de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía, es entonces perfectamente válido, someterlos a cargas de trabajo conocidas, medir su frecuencia cardiaca sub máxima y obtener mediante las tablas confeccionadas por Manero en individuos sanos, el consumo máximo de oxígeno o VO2max. Este método tiene la ventaja de que puede ser realizado en cualquier consultorio, con bajo costo y riesgo mínimo para el paciente, dado que el ejercicio demandado, es sub máximo. Por estas razones recomendamos la medición del consumo máximo de oxígeno utilizando el método indirecto de Manero para realizar evaluaciones de riesgos posoperatorios en cirugía abdominal, siempre que no se cuente con un método directo para evaluar el consumo máximo de oxígeno.

 

 

 

 

 

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